30.04.2014

ЗАЯВКА страхувальника про виділення путівок за рахунок коштів Фонду до дитячих закладів оздоровлення

 

 

Додаток 5

 

 

до Порядку фінансування оздоровлення дітей застрахованих осіб у

 

 

дитячих закладах оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального

 

 

страхування з тимчасової втрати працездатності

 

ЗАЯВКА

страхувальника про виділення путівок за рахунок коштів Фонду до дитячих закладів оздоровлення

 

 (назва страхувальника)

 

реєстраційний номер

 

 

код за ЄДРПОУ

 

 

поштова адреса

 

 

та номер телефону/факсу

 

 

Просимо виділити путівки до дитячих закладів оздоровлення на ________ рік

 

 

п/п

 

Назва дитячого закладу оздоровлення

Кількість путівок

 

Усього

у тому числі за місяцями

січень

лютий

березень

квітень

травень

червень

липень

серпень

вересень

жовтень

листопад

грудень

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                Керівник                                                                                                        _____________            ____________________________         

                                                                                                                                                                                                 (підпис)                                                       (П.І.Б.)

                Голова (уповноважений) комісії                                                             ______________         __________________________                

                із соціального страхування                                                                                    (підпис)                                                     (П.І.Б.)

 

М.П.

 

Примітка. У разі необхідності комісія (уповноважений) із соціального страхування протягом року може подавати додаткові заявки на оздоровлення дітей у дитячих закладах оздоровлення.